2018年診療報酬改定で舌下免疫療法などの花粉症オンライン診療はどうなる？

2018年度診療報酬改定が4月1日から実施となりました。今回の診療報酬の改定の目玉のひとつが、スマートフォンのビデオ通話機能などを用いた診療、いわゆる「オンライン診療」に対する報酬が新設されたことです。オンライン診療が正式に保険医療の一つに位置付けられたことを評価する一方で、花粉症の疾患がオンライン診療の算定可能な患者に含まれなかったことのように算定要件に予想外に厳しさがあったのも事実です。

また、診療報酬改定と並行して厚生労働省より「オンライン診療の適切な実施に関する指針」も公表されました。この指針は保険診療だけでなく自由診療においても遵守を求めていくと厚生労働省は説明しています。

ここでは、2018年度の診療報酬改定で新設されたオンライン診療料や「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の概要、とりわけ舌下免疫療法など花粉症の診療との関係性について整理してお伝えします。

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１．オンライン診療料の新設
・オンライン診療とは
・医師が得られるオンライン診療料の点数（報酬）
・オンライン診療料の要件
２．これまでの”遠隔診療”との関連性は？
３．舌下免疫療法のオンライン診療はどうなる？
４．自由診療のオンライン診療はどうなる？

１．オンライン診療料の新設

・オンライン診療とは

今回の診療報酬改定以前は「遠隔診療」とも言われていた「オンライン診療」ですが、今回の改定にてオンライン診療とは『アルタイムでのコミュニケーション（ビレオ通話）が可能な情報通信機器を用いてオンラインによる診察を行うこと』と定義されました。

医師対患者（D to P）の間でスマートフォンやパソコンなどの情報通信機器を用いて離れた場所から診療を行うものをオンライン診療とした。

（「遠隔診療の評価①」厚生労働省の資料より引用）

・医師が得られるオンライン診療料の点数（報酬）

上の「遠隔診療の評価①」の表の中にもあるように、2018年4月1日以降、対面診療を原則とした上で、有効性や安全性への配慮など一定の要件を満たしてオンライン診療を行った場合に「オンライン診療料」や「オンライン医学管理料」「オンライン在宅管理料」などを算定できるようになります。つまり、医師はオンライン診療に対して正式に報酬が認められたということです。点数（報酬）はオンライン診療料が1カ月につき70点（1点10円、よって700円）、オンライン医学管理料が1カ月につき100点（1000円）、オンライン在宅管理料が1カ月につき100点（1000円）です。

●オンライン医学管理料：療養計画に基づき、対面診療とオンライン診療を組み合わせた管理を行った場合に算定が可能

●オンライン在宅管理料：在宅での療養を行っている患者で通院困難なものに対して、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行い、訪問診療を行った日以外に情報通信機器を用いた医学管理を行った場合に算定が可能

・オンライン診療料の要件

もう少し具体的に「オンライン診療料」の要件を確認していきましょう。

（「遠隔診療の評価②」厚生労働省の資料より引用）

オンライン診療料で算定可能な患者を『特定疾患療養管理料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、糖尿病透析予防指導管理料、地域包括診療料、認知症地域包括診療料、生活習慣病管理料または在宅時医学総合管理料を算定している初診以外の患者で、かつ当該管理に係る初診から６月以上を経過した患者』とし、ただし『連続する３月は算定できない』と定めています。点数は「70点（１月につき）＝700円」です。

そのうえで、算定要件として、

・患者の同意を得た上で対面診療（間隔は3月以内）とオンライン診察を組み合わせた療養計画を作成し、当該計画に基づき診察を行うこと。

・オンライン診療は当該保健医療機関内に行うもので、その際には「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿うこと。

などがあげられています。

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２．これまでの”遠隔診療”との関連性は？

今回の報酬改定以前にも、保険適用のオンライン診療は行われてきました。それは、2015年と2017年の厚生労働省の通達などから「遠隔診療」の適応範囲を広く解釈して実施されてきたのです。

●2015年8月10日　厚生労働省「情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について」

●2017年7月14日　厚生労働省「情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について」

初診で対面診療を行った患者に対してオンラインで再診を行った場合、これを「電話等再診の一形態」と見なし、電話等再診（1回当たり72点、720円）の枠組みを利用して報酬を算定してきました。電話等再診は200床未満の医療機関を対象に、患者から治療上の意見を求められ、電話やテレビ画像で必要な指示をしたときに算定できる再診料のことを指します。

➡これまでの遠隔診療についてはこちらをご覧ください

特集！花粉症のオンライン診療とは～①広がる遠隔診療は花粉症治療にも【しくみや基本】

今回、オンライン診療に特化した診療報酬を新設したことで、電話等再診もより明確に要件が見直されました。

具体的には、電話等再診の算定要件に『定期的な医学管理を前提として行われる場合は算定できない』との文言を追加され、例えば治療計画に基づいて定期的な診療を行う場合には、これまでのように電話等再診を算定できない建てつけとなりました。

つまり、特定の疾患（＊１）に対し定期的な診療の中でオンライン診療を一部行うことに「オンライン診療料」という保険適用が正式に認めらましたが、一方、「電話等再診」はあくまで初診を対面で行った患者が、その後”突発的に”オンライン診療を希望した場合に限って認めらるということです。厚労省保険局医療課によると「オンライン診療の受診日時をあらかじめ設定したようなケースでは電話等再診は算定できないが、突発的、単発的な患者の求めに応じるようなオンライン診療の場合には電話等再診に算定可能」とし、オンライン診療でも引き続きを電話等再診を算定できるケースが残ると解釈できるようです。

また、2018年3月31日以前に医学的な管理を行い、オンライン再診を行った際に電話等再診を算定していた患者については、特定の疾患でなくとも一連の医学的管理が終了するまでは電話等再診を算定できる救済措置がとられました。

（＊１）特定疾患療養管理料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、糖尿病透析予防指導管理料、地域包括診療料、認知症地域包括診療料、生活習慣病管理料または在宅時医学総合管理料を算定している患者の疾患

（「遠隔診療の評価⑤」厚生労働省の資料より引用）

３．舌下免疫療法のオンライン診療はどうなる？

今回新設された「オンライン診療料」の対象になる患者は、上述したように認知症や生活習慣病など慢性疾患の長期管理が必要な患者に限定的です。花粉症などの耳鼻科、眼科、皮膚科などの疾患については定期的な診療の中でのオンライン診療は認められていません。

しかし、例えば「急に花粉症と思われる鼻づまりがひどくて苦しい」というようなケースで、以前対面で診察を受けた医師に対して、患者側が単発的にオンライン診療を希望した場合には電話等再診の枠組みで保険適用にて診察を受けることは可能でしょう。

問題は、花粉症の数少ない根治が期待できる治療法である「舌下免疫療法」のケースです。

舌下免疫療法は治療に3年程度の期間がかかり、その間1か月に1回程度の定期的な診察が必要になります。花粉症の舌下免疫治療を受けている患者の中には定期的な診察をオンライン診療で行っている人もいます。今回救済措置として2018年3月末より以前から一連の治療計画の中でオンライン診療を実施している人には、治療が完了するまでの間、今後もオンライン診療が電話等再診で保険適用が認めらますので、これまで通り治療を継続することが可能です。

一方、これから新たに舌下免疫療法の治療を受ける場合には、定期的な医学管理を前提としてオンライン診療が行われる場合に電話等再診で保険適用ができないことになります。ただし、あくまで患者側の事情や希望でその時に限ってテレビ電話などによる診療を行った場合には、舌下免疫療法であってもこれまでと同じように電話等再診の枠内で保険が適用されると解釈されます。

この点について、オンライン診療のプラットフォームを提供している事業会社に確認したところ、「厚生労働省保険局からは同じような見解を聞いておりますが、オンライン診療事業者が足並みを揃えて回答を行うべきと考えており、今月中にその辺りの調整をはかる予定にしております。」とのこと。今後、オンライン診療事業者よりどのようなコメントがでるのか注目していきます。

➡オンライン診療アプリに花粉症のオンライン診療などのお話を聞きました

特集！花粉症のオンライン診療とは～②遠隔診療アプリ企業に聞く【課題や可能性】

４．自由診療のオンライン診療はどうなる？

今回の診療報酬改定に伴い新設されたオンライン診療料などは、そもそも保険が適用されない自由診療（自費診療）には関係がありません。しかし、2018年3月30日に厚生労働省が発表した「オンライン診療の適切な実施に関する指針」は保険診療だけでなく自由診療についても遵守を求めていくとしています。今回の指針を策定した「情報通信機器を用いた診療に関するガイドライン作成検討会」の事務局である厚生労働省医政局医事課によると、自費によるオンライン診療において今回の指針に反した診療を行っている場合には、現状罰則規定はないものの、指針を遵守する努力義務があるとコメントしています。

オンライン診療のプラットフォームのひとつ「スマ診」では自由診療で花粉症のオンライン診療を行っていますが、そのシステムの特長のひとつがテキストチャットだけでオンライン診療が完結可能な点です。（ただし医師が必要と判断したら画像などを用いた診察を行う。）

➡花粉症の「スマ診」とは

花粉症のオンライン診療「スマ診」でネット診察を受けて自宅に処方薬が届いた！【体験レポ】特集③

しかし、今回の指針のひとつに、最低限遵守する事項として「リアルタイムの視覚及び聴覚の情報を含む情報通信手段を採用すること。直接の対面診療に代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合には補助的な手段として、画像や文字等による情報のやりとりを活用することは妨げない。ただし、オンライン診療は、文字、写真及び録画画像のみのやりとりで完結してはならない」が明記され、テキストチャットのみのオンライン診療は指針に適合していないことになります。

この点についてスマ診を提供しているネクストイノベーション株式会社に確認したところ、会社の正式なコメントではないという前提で「（今回の指針を）ガイドラインとして参考にしながら、必要に応じて、オペレーションの変更などは検討します。」と述べています。

スマ診は徹底的に合理化したオペレーションで自由診療でありながら保険診療とほとんと変わらない費用で治療を受けられるところに患者側のメリットがありました。今後、オペレーション変更が行われた場合に費用面に多少でも影響が及ぶのか気になるところです。

➡処方薬と同じタイプの市販薬を知っていると何かと便利です！